读储芳集有感（续）

值得注意的是，传统上根据病人意识障碍程度，神经系统症状，脑电图改变等指征把HE由轻至重分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期四期。近年国外学者提出，应在这四期发生前加上亚临床期肝性脑病（SubcIinicaI hepatic encephaIopathy SHE）此期病人没有任何临床症状，表面上完全正常，一般神经系检查亦正常，只有用特别的精神智力测试，如数字标志试验（digit symboI test）搭积木试验（bIockdesign test）和数字连接试验（numbercnneetion test）等，才能察知异常，SHE病人脑电图多无改变，必须因更敏感的视觉诱发电位（Visualevoked Potentials），听觉脑干诱发电位（auditory brain stem evoked potentials）躯体感觉诱发电位（Somatosensory evoked potentials）及测定持续反应时间（Continuous reaction time test）等，才能作出诊断。电子计算机X线体层扫描（CT）检查可见脑皮质萎缩和脑水肿，其程度和病情平行。据统计有60-70%的肝硬变病人都 有不同程度SHE，对SHE 病人的早期诊断有助于早期治疗，并可避免病人在交通、生产和日常生活中的各种意外。
（四）   辅助检查
    1、一般血液检查  急性HE常以血清胆红素明显增加，凝血酶原时间异常为主；慢性HE多伴有低蛋白血症，高Y一球蛋白血症；各型严重肝病的HE多伴有一种或数种电解质异常，如低钾低钠或低钙，血清尿素氮，肌酐在伴有肾功能衰竭时升高。
    2、血浆氨基酸比值，BCAA/AAA比例下降（正常3-3﹒5：1）HE时可降至1﹒0-1﹒5：1）慢性HE更为明显。
3、血氨  慢性HE尤门一体分流型增高显著，急性HE早期多正常。血氨高水平与病情不呈平行关系，诊断价值有限。
    4、脑电图  对诊断及预后均有一定意义。随着病情变化，波幅逐渐增高而频率减慢，在昏迷前期为普遍性每秒4-7次Q波，昏迷期则为对称性高波幅的每秒1﹒5-3次的Q波。
    5、视觉诱发电位（VEPS）是晚近国外已发展的一种新技术，较一般脑电图更能精确反映大脑电位活动，可用以查出症状出现之前的HE。
（五）   鉴别诊断
    HE前驱症状常不为人所注意，易漏诊，故对严重肝病者务必提高对本病的认识，出现精神症状者易误诊为精神病，已陷入昏迷的HE应与脑血管意外，糖尿病昏迷，尿毒症昏迷，镇静剂过量以及脑膜炎，脑炎等病鉴别。
    三、治疗措施
    目前强调采取综合治疗措施，除立即严密监护与积极防治可能发生或已发生的诱因外，其措施应包括：1）加强基础治疗；2）促进肝功能恢复；3）净化肠道抑制毒性物质的生成与吸收；4）促进体内毒性物质的代谢与清除；5）纠正血浆氨基酸失衡；6）其它治疗；7）防治并发症；8）人工肝支持系统及肝移植
    （一）基础治疗
    1、保持热量平衡，水盐及酸硷平衡，以期维持内环境恒定，维护重要脏器的功能，足够的热量对维持正氮平衡极为重要，不足时机体处于“肌饿状态”，增加胰高血糖素的程度，糖原新生增加，蛋白分解增强，氨基氮生成及产氨增加（热量导致的负氮平衡，不亚于高蛋白饮食的危害性）。一般用高渗糖溶液（15-20%）再补充适量BCAA，用量一般以满足生理需要为宜，在无额外液体丧失情况下，以前一日的尿量加500-700毫升。低钾低氯性碱中毒是HE的常见并发症，应予以纠正及预防发生，每日应在高渗糖中补充氯化钾3-6克，以0﹒3-0﹒45%的浓度为宜（肾功能趋向衰竭，尿量减少时应警惕高血钾）。对HE出现肌痉挛者，应警惕低钙，可静注10%葡萄酸钙10ml，1-2次/a，如补钙不能纠正，应注意低镁血症的可能 此时补镁同时补钙。补镁方法：10%硫酸镁10ml或门冬氨酸钾镁20-40ml加入葡萄糖500ml静脉滴注。碱中毒是HE的“罪恶之源”，无则预防，有则积极处理。一般以代谢性碱中毒多见。主要见于低钾低镁血症，按以上方法补钾，可把碱中毒降到最低限度。一旦发生碱中毒，除补充氯化钾外，并补充氯化钙3-4g/d或精氨酸。此外输注大量维生素C（3-5g/d）亦有一定防治碱中毒的作用。
    2、输注血制品：少量多次输注新鲜血或新鲜血浆，是支持疗法中的重要措施。新鲜血制品可补充多种凝血因子，有助于防治出血，能提供调理素、增强机体抗感染的能力，低蛋白血症宜少量多次输注白蛋白。
    3、补充维生素：急慢性严重肝病均有凝血机制障碍，应常规补充维生素k1 10mg， 2次/d，维生素C具有多种生物活性，参与体内氧化还原反应，改善新陈代谢，加速肝糖原合成，HE时每日至少补充3-5克，另外可常规补充维生素B族及维生素E。