爱科学 爱健康 远离SARS——自学关于SARS资料之读书笔记

爱科学  爱健康  远离SARS——自学关于SARS资料之读书笔记 就在一个月前，世界卫生组织发布了一个关于严重急性呼吸系统综合症（Severe Acute Respiratory Syndrome，简称SARS）的公告。这个公告讲的是一个来自广东的，发展快速的，十分严重甚至致命的病情。当世界卫生组织开始关注这个问题的时候，在中国、越南、新加坡和加拿大已经发现有SARS的病例。截至4月26日10时，全球共累计报告SARS病例4836例,治愈出院2239例，死亡293例。如今，已经不可能预测未来的10天或者100天有多少新病例产生，因为这个疫情的走势变化实在太迅速了。 什么是SARS？什么引起了SARS？它是怎样引起的？ 一如果你或者你身边的人有发热、畏寒、头痛乏力、干咳等症状，那么，就请警惕注意了，赶快到医院去检查一下是否被传染上了SARS！SARS在中国普遍称为非典型性肺炎，被认为在2002年11月发源于广东省，是一种别于普通的典型肺炎和感冒症状的“严重急性呼吸系统综合症”。SARS传播迅猛，病情严重，而且致病因素变幻莫测、难以控制，导致了全球性的灾难性疫情。首先，我们来看看SARS的症状是什么。下面是在下列地区：香港特别行政区（中国）、台湾（中国）、泰国、新加坡、美国、斯洛文尼亚、加拿大和美国，自２００３年２月中旬以来接受治疗的ＳＡＲＳ病人的临床特征总结，以及部分与一般典型肺炎的比较。1、          发病人群病人男女之间发病无差别，目前发现的大多数病人都是既往身体健康、年龄２５～７０岁的成年，青壮年占70%，也有一部分疑诊ＳＡＲＳ儿童（≤１５岁）病例报告。与既往的呼吸道传染病患者老少较多不同。2、 潜伏期ＳＡＲＳ第一代的传播潜伏期在4天—5天，第二代在10天左右，甚至可以长达2周，其病原传染力在传播过程中逐渐下降。3、前驱症状该病开始时一般先出现发热（＞３８℃）前驱症状，发热通常为高热，有时伴有畏寒和寒颤，有时还伴有其他症状包括头痛、疲乏和肌痛。发病期间，一些病人有轻度的呼吸系统症状，如干咳，偶有病人痰中带血丝，以及出现呼吸急促的现象，个别病人出现呼吸窘迫综合症。但并没有一般流感的流涕、咽痛等症状，也没有通常感冒常见的白色或黄色痰液。典型病例通常没有皮疹和神经系统表现或胃肠道表现，但有一些病人报告，在出现发热前驱症状期间发生了腹泻。4、呼吸道症状３～７天后，病人开始进入下呼吸道受累期，开始出现干咳或呼吸困难，可能伴有或发展为低氧血症。１０％～２０％病人的呼吸系统表现非常严重，需要插管和机械通气。病情符合当前ＷＨＯ有关可能或可疑ＳＡＲＳ病例定义者的病死率为３％左右。5、胸部Ｘ线表现在临床症状还不严重时，X光片中已显示病人肺部有絮状阴影，并呈快速发展趋势。大量病人在呼吸系统受累期间出现下列特征性表现：早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。一些晚期ＳＡＲＳ病人的胸部Ｘ线检查也显示有实变表现。6、实验室检查 在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降。在呼吸疾病高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正常低值（５００００～１５００００／μｌ）。在呼吸系统受累早期，有肌酸磷酸激酶水平升高达（３０００ＩＵ／Ｌ）和肝脏转氨酶升高（正常值上限的２～６倍）。大多数病人的肾功能保持正常。 我国目前医院临床诊断标准规定所谓疑似非典型肺炎病人，要符合以下１+２+３条或２+３+４条标准。１、流行病学史与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；发病前２周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市。 ２、症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温一般高于３８℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道其他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。   ３、实验室检查外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。 ４、胸部X线检查肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，１至２天后应予复查。 二这么严重的疫情，迫使人们必须对病原体和发病机理尽快研究，以便找出强有效的预防治疗方法，如开发疫苗和新药、筛选现有药物来尽快控制、抑制疫情的发展。2003年3月12日，WHO发布了一个全球的SARS警告。3月14日，CDC（美国疾病防治中心）调动了它的紧急调控中心。3月24日CDC的科学家在香港公布一种新型冠状病毒从SARS病人身体分离出来。４月１１日，世界卫生组织科学家曾说，这种病毒“极有可能”是非典型肺炎的病原体。４月１６日，世界卫生组织负责传染病的执行干事戴维·海曼在日内瓦宣布，经过全球科研人员的通力合作，终于正式确认冠状病毒的一个变种是引起非典型肺炎的病原体。*背景知识——什么是冠状病毒？冠状病毒感染在全世界非常普遍，人群中普遍存在冠状病毒抗体，成年人高于儿童。各国报道的人群抗体阳性率不同，我国人群以往冠状病毒中和抗体阳性率在３０％至６０％。１９６５年，Ｔyrrell等用人胚气管培养方法，从普通感冒病人鼻洗液中分离出一株病毒，命名为Ｂ８１４病毒。随后，Ｈamre等用人胚肾细胞分离到类似病毒，代表株命名为２２９Ｅ病毒。１９６７年，Ｍclntosh等用人胚气管培养从感冒病人中分离到一批病毒，其代表株是ＯＣ４３株。１９６８年，Ａlmeida等对这些病毒进行了形态学研究，电子显微镜观察发现这些病毒的包膜上有形状类似日冕的棘突，故提出命名这类病毒为冠状病毒。1９７５年国家病毒命名委员会正式命名了冠状病毒科。根据病毒的血清学特点和核苷酸序列的差异，目前冠状病毒分为冠状病毒和环曲病毒两个属。 这个变种冠状病毒被命名为“SARS病毒”，是正链的单链RNA病毒，复制不经过DNA中间体，使用标准密码子。在分类学上的地位是： ssRNA positive-strand viruses, no DNA stage; Nidovirales; Coronaviridae; Coronavirus; SARS coronavirus。新病毒的产生往往不是无中生有，而大多源于变异，SARS病毒就是冠状病毒的变种。变种其实是病毒所犯的错误。遗传物质的复制是一个极其复杂的过程，病毒自己也很难把握，而基因的甄别和修补能力又不足以纠正错误，所以就产生出了变种的病毒。科学家们说ＳＡＲＳ病毒与流感病毒有亲缘关系，但它非常独特，以前从未在人类身上发现,这也是病毒得以在人群中迅速传播的重要原因。科学研究表明，事实上抗生素对于大部分病毒并不产生作用，因而病人只有依靠自身的抗体才能解决问题，但是对于陌生的病毒，任何人体内原本并不存在抗体，故而SARS能够在人群中迅速传播。 *专业知识——对SARS病毒的研究结果总结： ·SARS病人的呼吸道切片和细胞培养物的电子显微镜照片显示，冠状颗粒； ·SARS病毒可以和I群冠状病毒的多克隆抗体发生反应； ·这是一种新型的冠状病毒，与冠状病毒属中其他已知的成员不同； ·病毒引起VERO和FRhk-4细胞病变效应，病毒复制被SARS康复人的血清所抑制； ·可以利用感染的细胞点和康复病人的血清进行免疫荧光检测法（Immunofluorescence assays，IFA ）检测培养细胞中细胞感染有病毒，都表现出很高水平的特异性反应。 反应从负到正，或者是在非直接的荧光反应中有诊断意义的升高。 ·美国、加拿大和香港的研究表明，非SARS病人的血清不能和新冠状病毒发生反应； ·冠状病毒的通用引物发现SARS病人的切片和细胞培养物中发现新型冠状病毒； ·传染性肠胃炎病毒（Transmissible Gastroenteritis Virus，TGEV）、鼠肝炎病毒（Murine Hepatitis Virus ，MHV）、猫传染性腹膜炎病毒（Feline Infectious Peritonitis virus，FIPV）、229E人冠状病毒的超抗血清可以抑制培养的病毒生长； ·几个实验室对病毒的部分测序表明，新病毒和冠状病毒属相关，但不同于同属的其他3个群；  *关于基因组测序目前美国（CDC，USA）和加拿大（BCCA Genome Sciences Centre, British Columbia Centre for Disease Control and National Microbiology Laboratory Canada）的实验室完成SARS病毒的基因组测序。比较二者已经公开的病毒全基因组序列，发现有很小的差异。且发现SARS病毒基因组与其他冠状病毒的结构相似。 *关于SARS病毒的各种说法意见·有科学家怀疑这次是猪身上的病毒突破自然常规，象禽流感一样传染给人，由于病毒存在的宿主改变了，才导致罕见的全球性暴发及严重发病情况。·中国专家指SARS病毒可能来自鸡。·有研究人员认为，SARS病毒可能是在动物和人类病毒相遇，发生基因交换时产生的。·有报道说SARS病毒是“人工合成品”，来自于实验室。·SARS能够在现有的措施下获得控制，不过，冠状病毒家族比较会快速变异。而且在短时间内，整理出基因图谱资料并不意味着病毒的来源就能明了。必须回到广东的首几起病例，找到这些人，调查他们的生活习惯及他们和什么人接触。要找出病毒是否由动物传染给人类，调查人员必须先确定首几名受感染的病人同什么动物接触过。·美国疾病控制及预防中心专家的最新研究成果称，“非典”病毒在无生命物体表面的存活时间可长达24小时，这比此前专家们普遍所说的这种病毒只能存活3小时要长得多。这意味着“非典”病毒通过间接接触传播的机会将大大增加，并有可能帮助人们改变原有的防止“非典”病毒蔓延的方法。而世界卫生组织表示暂不作评论。 三然后，让我们关注一下SARS是怎样传播的，以便为阻断疫情进一步传播打下基础。目前认为传染源有以下几种：     （1）非典型肺炎患者。 　　（2）病原携带者（隐性感染者，也就是已感染了病原但尚未发病者）。 　　（3）其他传染源。流行病学调查初步显示：广东省部分城市的首发病例（多位厨师或市场采购人员）以及少数聚集性病例中的“首例病例”和一定数量的散发病例并没有同类病例密切接触史，由此推测本病可能存在其他传染来源。  大量流行病学调查结果提示，该病的传播途径可能是通过近距离空气飞沫传播，以及接触病人呼吸道分泌物和密切接触造成传播。传播模式为： （1）            直接吸入含有病原体的空气飞沫和尘埃造成传播。 （2）            通过手接触呼吸道分泌物所污染的物品、用具、玩具等，经口鼻而传播。 （3）            密切接触传播：指治疗、护理、探视病例，与病例共同生活，直接接触病例的呼吸道分泌物或体液。  非典型肺炎病人一般在出现症状，如发热或咳嗽时最容易传染他人。但目前还不清楚症状出现后第几天才具有传染性。一些病人在一定条件下（如通风不良、气管切开等）传染性可较强。 影响非典型肺炎流行的因素尚未完全明了。不同株病源的传染力、致病力可能不同，少数病原株的传染性、致病力特强。传染源的远距离传播：国际航空旅行增多，病原在国家之间、地区之间通过旅行者而传播，导致了流行活动的显著增加，输入病例并可能引起当地传播。社会因素方面如人口密度高、不良居住卫生条件、卫生知识水平和习惯，有利于疫情蔓延。医院感染的预防控制措施以及医护人员的个人防护措施不落实等有利于发生医院传播。  现阶段，我们阻断疫情进一步传播的科学方法和规范注意事项有些什么呢？ 既然已证实SARS为一种传染性疾病，阻断疫情就应该从三个方面着手：管理好传染源，切断传播途径和保护易感人群。需要特别注意的是，由于SARS的传播性极强，这里的易感人群已不是一般意义上的，而是上升到了全体社会成员。 一首先，医院应设立专门的收治SARS病人专区。设立的基本要求是：通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；专门病区内应分清洁区、半污染区、污染区，无交叉；医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离；疑似病人与确诊病人要收入不同的病房；进入病区应戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求。 在医院收治非典型肺炎病人时，应该采取严格的隔离防护措施。其中包括：1， 全体医护人要提高认识，特别是急诊、门诊工作人员，要掌握非典型肺炎的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊。2，医院应设立相对独立的发热病人诊室，诊室应通风良好。3，坚持首诊负责制，一旦发现非典型肺炎疑似病人，应立即收治到专门的留观室，专留观室须与其他留观室隔离。无特殊原因，非典型肺炎病人或疑似病人应转到指定医院进行治疗。定点医院专门病房由感染科、呼吸科和ICU医护人员组成的联合救治小组管理。4，医院要重视消毒隔离工作，各部门要密切协作，确保消毒隔离措施落实到位。要定期做好消毒监测，保证消毒效果。如碰到可疑SARS病人，必须将把以流感样症状到医疗机构就诊的病人迅速转到隔离就诊区，减少传染给其他病人的可能性。必须隔离可能为SARS的病人，并按优先级降序提供下列这种住所：紧闭房门、室压为负压的房间。有单独沐浴设施的单人房间。或者集体安置在有独立供气排气装置的地方。如果没有独立供气系统，则建议关闭空调并打开窗户以保持良好通风。只要有可能，正在接受SARS调查的病人必须与已确诊该综合征的病人隔离。 检查时，需要取样以排除肺炎的标准病因。进行SARS调查的取样包括：白细胞计数，血小板计数，肌酸磷酸激酶，肝功能试验，尿素氮和电解质以及C反应蛋白。医院收入已确症病人后，对病区的消毒隔离措施应该更加严格。首先要进行空气消毒，需要定期消毒的有隔离病房、放射科机房、病区值班室、更衣室、配餐室、病人电梯间、门诊候诊室、病区走廊等。 其次要注意病房的空气系统，应该尽量创造一个负压环境，防止病房中被污染的空气外逸。如若不能创造，则需注意通风对流，保持室内空气与室外空气的交换，自然通风不良则必须安装足够的通风设施（如排气扇等）。在消毒方面可用乳酸加热熏蒸消毒， 如果病房无人，也可用紫外线灯照射消毒，或者用0.5%的过氧乙酸喷雾，或3%过氧化氢喷雾，或用活化后的二氧化氯，或有效氯1500mg/L的含氯消毒剂进行喷雾，或有强氧化高电位酸化水原液喷雾。以上化学消毒剂用作空气消毒均需在无人且相对密闭的环境中（消毒时关闭门窗），严格按照消毒药物使用浓度、使用量及消毒作用时间操作，方能保证消毒效果。每天应消毒1次，消毒时腾空房间，密闭门窗进行喷雾，喷雾完毕，作用时间充分方能开门窗通风。还有，地面和物体表面也需要消毒。病房、走廊、检查室、X光室、B超室、检验室、治疗室、医护人员办公室等场所地面要湿式拖扫，可用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%-0.5%过氧乙酸喷洒或1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂喷洒（拖地）。桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等可用上述消毒液擦拭消毒。为了更有效的防治传染，病房门口、病区出入口可放置浸有2000mg/L有效氯的脚垫，不定时补充喷洒消毒液，保持脚垫湿润。 还有一点很重要的是，为了避免病人交叉感染，收治非典型肺炎病人的病房必须专用，不能收治其他病人。而且，住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。疑似病例与临床诊断病例尽可能分别隔离。严格探视制度。不设陪护，不得探视，如病人危重等情况，确需非探视不可，探视者必须戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣，严格做好个人防护。病人入院后，必然会产生一系列的排泄物，分泌物。这些可以称为高危险度的传染源一定要及时消毒处理。每病床须设置加盖容器，装有足量1500mg/L-2500mg/L有效氯消毒液，用作排泄物、分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟，经消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房厕所，每天消毒痰具一次。对病人使用过的物品也需要消毒，其中包括：病人使用的被服、口罩要定时消毒，可用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。病人的生活垃圾要用双层垃圾袋盛装及时有效处理，避免污染的发生。便器、浴盆的消毒可用有效氯1500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟。呼吸治疗装置在使用前应进行灭菌或高水平消毒。建议尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟再清洗，然后进行灭菌消毒处理。体温计使用后可即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品，每次使用后应即用75%乙醇擦拭消毒。运载病人的交通工具及用具消毒。救护车运载非典型肺炎病人时应开窗通风，病人离车后，应立即对车内空间及担架、推车等物品用0.5%过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。 使用后的隔离衣、口罩、帽子、手套、鞋套及其他生活垃圾要及时处理，存放容器必须加盖，避免可能的污染。在此次疫情中，医护人员是感染的高危人群，更要特别注意个人防护。医护办公室要特别注意通风换气，保持室内空气流通。医护人员进入病区必须戴12层棉纱口罩，4小时应更换；或者带外科口罩，用后即抛弃，进入病房均需穿隔离衣、戴手套、工作帽和鞋套。 医护人员在每次接触病人前一定要带手套，但不可代替洗手，接触病人后立即扔掉手套，进行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置。进行近距离操作时，除做好上述防护外，还应戴防护眼镜。医护人员在进入、离开病区时，要注意呼吸道及粘膜防护。在处理所有临床废弃物时，避免由隐藏尖锐物品引起的伤害，这些尖锐物品可能没有放在尖锐物品收容器中。在处理临床废弃物收容袋和收容器时，必须穿戴手套和防护服。尽量避免手工处置废弃物。临床废弃物必须放在合适的收容袋内，并要进行安全处理。医院在收治SARS病人期间，可增加药物的投放进行污水处理，使总余氯量在≥6.5mg/L最终，当病人出院，转院，或死亡后，病房必须要进行终末消毒。 二其次一个很重要的环节就是要切断传播途径，这又包括很多方面，以下将一一举出。隔离是防止疫情蔓延的关键，由于非典有较强的传染性，在现有医疗技术水平下，隔离是一种科学的预防方式。除对非典患者隔离治疗外，对疑似者及与之密切接触者及早隔离，既有利于病情观察和及时治疗，也可有效防止疫情传播。对于SARS病人应可能避免转运。如果情况特殊，一定要转运，则首先要把对病人的移动通报有关部门，得到批准后才可进行。为把传染性降到最低，应该用尽量少的陪同人员，但是如有可能，需要有一个专门的看护。而且要根据飞机的结构和机上气流的走向选择病人应在的机舱，气流为循环式的飞机则不应该用于运送SARS病人。此病可通过手触摸污染环境而进行传播，所以要特别注意手的清洁和消毒。如果手洗不干净，后果不堪设想。有些人手一闲下来就抠鼻子揉眼睛，此时可能造成鼻子、眼睛黏膜的破损，从而引起SARS。在一定情况下，适当佩戴口罩，有助于预防疾病传播。病人应带外科口罩或N95口罩，避免自己的唾液，飞沫污染环境和他人。如有必要，健康人群也可以佩戴口罩来预防。三对于与SARS病人接触过的人群。需要给他们提供有关SARS的资料。还有要接受10天被动监测，确保接触者每天接受一次一名公共卫生工作组成员的访视或电话联系。每天记录体温也是必需的。接触者可以自由参加各种日常活动，但是，如果接触者发生症状，就应该在做好就诊安排后到卫生保健机构接受评估。 在这里，密切接触者是指可疑或高度可疑SARS病人的护理人员、一起生活的人员或直接接触了这种病人的呼吸道分泌物或体液的人员。非典病例密切接触者在进行家庭医学观察期间，对其使用的物品应采取如下消毒措施：